SOLICITUD DE SEGURO DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD GESTIÓN SERVICIOS FINANCIEROS CÓDIGO: SUS-FO-0006 VERSIÓN WEB: 1ra FECHA EMISIÓN: 04/12/2025 Gestión Servicios Financieros · Seguros Declaración de asegurabilidad Completa la siguiente información para la solicitud de seguro y declaración de asegurabilidad. 1. Datos del producto y del tomador Tomador: FONAVIEMCALI · C.C./NIT: 890311006-8 · Dirección: Avenida 5A # 20 N – 83, Cali · Teléfono: 602 660 7755 Tipo de seguro Vida GrupoGrupo DeudoresProtección FamiliarGrupo AportesGrupo Directivos Plan —Por favor, elige una opción—ABC 2. Datos del asegurado principal Correo electrónico Este correo se usará para notificaciones relacionadas con la póliza. Nombre completo del asegurado principal Documento (C.C., C.E., T.I., R.C.) Edad Fecha de nacimiento Estado civil —Por favor, elige una opción—Soltero(a)Casado(a)Unión libreSeparado(a)Viudo(a) ¿Trabaja usted actualmente? SíNo Ocupación Cargo (si aplica) Valor asegurado ($) 3. Beneficiarios del seguro Escriba el nombre de los beneficiarios de este seguro y su respectivo porcentaje. Se sugieren hasta cuatro beneficiarios. Si requiere más, indíquelo en observaciones. Beneficiario 1 Nombre y apellido No. de documento Parentesco Edad % participación Valor asegurado (opcional) Beneficiario 2 Nombre y apellido No. de documento Parentesco Edad % participación Valor asegurado (opcional) Beneficiario 3 Nombre y apellido No. de documento Parentesco Edad % participación Valor asegurado (opcional) Beneficiario 4 Nombre y apellido No. de documento Parentesco Edad % participación Valor asegurado (opcional) * Si es póliza de Vida Deudores, el beneficiario será el tomador hasta por el saldo de la deuda. 4. Datos relativos a la salud Con plena conciencia de que la reticencia o la falsedad dejan sin efecto el seguro y que éste se otorga a personas que gozan de un estado de salud normal, responda de buena fe las siguientes preguntas. Peso (kg) Estatura (m) Marque con una X si presenta o ha presentado alguna vez las siguientes condiciones: Puede seleccionar varias opciones. Afecciones cardiovascularesAfecciones cerebrovascularesCáncerDiabetesVIH positivo / SIDAInsuficiencia renal crónicaEPOC / enfermedad pulmonar obstructiva crónicaCirugíaAlcoholismoTabaquismo / drogadicciónHipertensión arterialEnfermedades congénitasEnfermedades hematológicasEnfermedades del colágeno / autoinmunes En caso de haber marcado alguna de las condiciones anteriores o si padece alguna enfermedad mental, enfermedad aguda o crónica, afección o adicción, favor explicar detalladamente: 5. Declaraciones y autorizaciones Autorizo expresamente a cualquier médico, funcionario de hospital o persona que me haya atendido a suministrar a La Equidad Seguros de Vida copia de la historia clínica. Esta autorización se hace extensiva aún después de mi fallecimiento. En caso del seguro de Protección Familiar esta declaración se extiende al grupo familiar relacionado en la solicitud (cónyuge e hijos). Autorizo el tratamiento de mis datos sensibles, en especial los relativos a la salud y datos biométricos, de acuerdo con la declaración de asegurabilidad y la normatividad vigente. Autorizo el tratamiento de mis datos personales por parte de La Equidad Seguros Generales Organismo Cooperativo y/o La Equidad Seguros de Vida Organismo Cooperativo, para las finalidades informadas en la autorización de tratamiento de datos personales. Como titular de la información, usted puede conocer, actualizar y rectificar sus datos personales conforme a la normatividad vigente. 6. Lugar, fecha y firmas En constancia se firma la presente declaración de asegurabilidad: Ciudad Fecha Firma asegurado (nombre completo) En la versión digital, este campo reemplaza la firma manuscrita. En caso de requerirse, la aseguradora podrá solicitar soportes adicionales. Autoriza ingreso SíNo Nombre y firma de quien autoriza (uso interno) Nota: La huella del índice derecho del asegurado, cuando sea requerida, será recabada por los canales físicos o presenciales definidos por Fonaviemcali y la aseguradora.
