FORMATO INSCRIPCIÓN A EVENTOS O ACTIVIDAD GESTIÓN DE BIENESTAR SOCIAL CÓDIGO: F-BS024 VERSIÓN: 4ta RADICADO: Se asignará al enviar GESTIÓN DE BIENESTAR SOCIAL Inscripción a eventos o actividad Diligencia la información para separar tu cupo e iniciar el proceso de inscripción. FECHA SOLICITUD Y COMITÉ Día * Mes * Año * Comité * Registro No. (solicitud) * DATOS DEL ASOCIADO Nombre asociado * Cédula * Teléfono de contacto * Correo electrónico * EVENTO / ACTIVIDAD Tipo de evento * Sitio * Actividad * Fecha del evento/actividad * Modalidad de pago * --- Selecciona ---NóminaCajaTransferenciaOtro CARGOS DEL EVENTO Descripción 1 * Cantidad (Q) 1 * Valor 1 * Descripción 2 Cantidad (Q) 2 Valor 2 Descripción 3 Cantidad (Q) 3 Valor 3 PARTICIPANTES (NÚCLEO FAMILIAR / INSCRITOS) En “Tipo” selecciona A, B o I según corresponda. # Nombre D.I Número Tipo Registro Valor #1 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #2 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #3 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #4 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #5 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #6 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #7 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #8 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #9 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #10 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor #11 Nombre D.I Número Tipo---ABI Registro Valor Total A (informativo) Total B (informativo) Total I (informativo) Total general (informativo) TABLA DE COBRO PARA CUOTAS POR EVENTOS SOCIALES Según el valor del evento/actividad, aplica la cuota mensual correspondiente (referencia). DE A CUOTA MENSUAL 0 $100.000 2 $101.000 $200.000 4 $201.000 $500.000 5 > $501.000 — 6 Cuota mensual aceptada (según tabla) * --- Selecciona ---2456 ACEPTACIÓN En caso de no asistencia sin justa causa, el valor podrá ser cobrado por descuento por nómina mediante libranza. De acuerdo con la tabla anterior, acepto la escala de descuento correspondiente (cuota mensual seleccionada). Acepto las condiciones de cobro y la escala de descuento correspondiente. AUTORIZACIÓN SOBRE DERECHOS DE USO DE IMAGEN Yo, [nombre_asociado], identificado(a) con cédula [cedula], en calidad de persona natural y/o representante de mi núcleo familiar, autorizo a FONAVIEMCALI para captar, almacenar y usar mi imagen (fotografías y/o video) tomada durante el evento/actividad, con fines institucionales (divulgación interna, comunicaciones, publicaciones y material audiovisual en medios físicos o digitales). Esta autorización se otorga de manera gratuita y sin límite territorial, por el tiempo necesario para las finalidades descritas. Decisión * AUTORIZO el uso de mi imagen (foto/video)NO AUTORIZO el uso de mi imagen (foto/video) FIRMAS Nombre (para firma) * Número de documento (para firma) * Firma del asociado * Limpiar firma Comité o subcomité responsable (opcional) TRATAMIENTO DE DATOS Autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme a la política vigente.
